Cuádruple terapia con ENTRESTO®*: optimiza el tratamiento para tus pacientes con IC-FEr
¿Es posible que alguno de tus pacientes con IC-FEr no esté recibiendo la TMDG?1
En el registro CHAMP-HF de 3518 pacientes, solo el 1% de los pacientes elegibles fue tratado de forma simultánea con dosis objetivo de IECA/ARA II/ARNI, BB y ARM, y menos del 25% de los pacientes recibió de forma simultánea alguna dosis de los 3 medicamentos.†1
¿Cómo puedes asegurarte de que tus pacientes con IC-FEr reciben la cuádruple terapia con ARNI, BB, ARM e iSGLT2? Desafíate a tí mismo
Cómo superar los factores relacionados con los pacientes y administrar la cuádruple terapia con ENTRESTO®
Cada paciente con IC-FEr es único y los pacientes con IC-FEr crónica estable presentan una elevada carga de comorbilidades, como la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica.2 Aunque los resultados para tratamientos específicos fueron variados, en el registro CHAMP-HF se observó que una presión arterial sistólica más baja y otros factores pronósticos desfavorables, como clase funcional NYHA más grave, edad avanzada, insuficiencia renal crónica u hospitalización por IC reciente, en general favorecían un menor uso de medicación o dosis más bajas.1 Esto podría conllevar que los pacientes de mayor riesgo tuvieran menos probabilidades de recibir el tratamiento recomendado.3
Sin embargo, una gran proporción de pacientes con IC-FEr tiene pocas contraindicaciones médicas para la TMDG.2 Además, puedes anticipar algunos de los principales efectos secundarios relacionados con la TMDG, como la hipotensión, la reducción de la TFGe y la hiperpotasemia.2
Haz clic aquí para registrarte y ver una recomendación sobre cómo iniciar la cuádruple terapia en tus pacientes con IC-FEr
Cuádruple terapia con ENTRESTO® en el hospital
La hospitalización es una ventana de oportunidades clave para que optimice la cuádruple terapia.2 En el hospital, la dosis de medicación se pueden titular rápidamente y los pacientes están monitorizados de cerca durante su ingreso.4 En STRONG-HF, 1078 pacientes con IC-FEr fueron aleatorizados a recibir cuidados de alta intensidad (n=542) o cuidados habituales (n=536). Los cuidados habituales siguieron la práctica local habitual y los cuidados de alta intensidad consistieron en titular hasta el 100% de las dosis recomendadas de los tratamientos, incluyendo BB, IECA/ARA II/ARNI y ARM, dentro de las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria y en cuatro visitas ambulatorias durante los 2 meses tras el alta, en las que el estado clínico, los valores de las analíticas y las concentraciones de NT-proBNP fueron monitorizados de cerca.‡5
Se observó que el reingreso por IC o la muerte por cualquier causa hasta el día 180 se produjeron en 74 (estimación de Kaplan-Meier ajustada a la baja del 15,2%) de los 506 pacientes del grupo de cuidados alta intensidad y en 109 (23,3%) de los 502 pacientes del grupo de cuidados habituales (diferencia de riesgo ajustada 8,1% [IC 95% 2,9-13,2]; p=0,0021; cociente de riesgos 0,66 [IC 95% 0,50-0,86]).5
Tabla 1: Análisis principal, secundario y exploratorio de STRONG-HF; Los datos son n (% de Kaplan-Meier ajustado), n/N (% de Kaplan-Meier ajustado a la baja) o la media (DE), a menos que se indique lo contrario. En relación a los resultados a los 180 días, los resultados de los pacientes de la cohorte 1 se han ajustado a la baja de forma proporcional a la mitad del tamaño de su muestra. En relación a los resultados a los 90 días, la cohorte 1 está totalmente ajustada. FEVI=fracción de eyección del ventrículo izquierdo. NP=no procede. EVA=escala visual analógica. *Se muestran los riesgos acumulados estimados de Kaplan-Meier ajustados para la FEVI (≤40% frente a >40%) y la región geográfica mediante ajustes de Mantel-Haenszel para cada grupo de tratamiento. El efecto del tratamiento es la diferencia del riesgo ajustado entre los grupos de tratamiento. †El análisis del cambio en la EVA del EQ-5D se basa en los datos disponibles y excluye a los pacientes de Mozambique debido a la falta de disponibilidad de una traducción lingüísticamente validada de la EVA del EQ-5D en ese país (es decir, el análisis incluye n=461 del grupo de cuidados de alta intensidad y n=454 del grupo de cuidados habituales). Las estadísticas se estiman a partir de un modelo ANCOVA con términos fijos para el tratamiento, FEVI (≤40% frente a >40%), región geográfica y valor inicial. El efecto del tratamiento es la diferencia media ajustada entre los grupos de tratamiento. ‡El efecto del tratamiento es la probabilidad de Mann-Whitney ajustada para FEVI (≤40% frente a >40%) y región geográfica, utilizando ajustes de Mantel-Haenzsel. El valor de la p se calculó a partir de la prueba de van Elteren estratificada según la FEVI (≤40% frente a >40%) y la región geográfica, utilizando puntuaciones ridit modificadas. Un valor de probabilidad de Mann-Whitney >1,0 favorece los cuidados de alta intensidad. §Proporción del total de 78 666 comparaciones por pares de pacientes dentro de los estratos en los que el resultado en un grupo de tratamiento determinado es superior. Adaptada de Mebazaa et al. (2022).5
Las últimas guías AHA/ACC/HFSA 2022 recomiendan ARNI como tratamiento de novo en pacientes hospitalizados con IC aguda antes del alta hospitalaria, en ausencia de contraindicaciones, debido a la mejora del estado de salud, la reducción del NT-proBNP y la mejora de los parámetros de remodelado del VI en comparación con los IECA/ARA II.6
Optimización de la cuádruple terapia con ENTRESTO®
Tromp et al. llevaron a cabo una revisión exhaustiva y un metanálisis en red para estimar y comparar el beneficio agregado del tratamiento farmacológico de la IC-FEr.7 Se observó que la combinación de ARNI, BB, ARM e iSGLT2 era más eficaz para reducir la mortalidad por cualquier causa (HR: 0,39; IC 95%: 0,31-0,49); seguida de ARNI, BB, ARM y vericiguat (HR: 0,41; IC 95%: 0,32-0,53) y ARNI, BB y ARM (HR: 0,44, IC 95%: 0,36-0,54).7 Se obtuvieron resultados similares para el resultado principal compuesto de muerte CV o primera hospitalización por IC (HR: 0,36; IC 95%: 0,29-0,46 para ARNI, BB, ARM e iSGLT2; HR: 0,44; IC 95%: 0,35-0,56 para ARNI, BB, ARM y omecamtiv mecarbilo; y HR: 0,43; IC 95%: 0,34-0,55 para ARNI, BB, ARM y vericiguat).7
Figura 2. Combinación del efecto del tratamiento sobre la mortalidad por cualquier causa (A), muerte cardiovascular (CV) u hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) (B), o mortalidad CV (C). IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: betabloqueante; Dig: digoxina; H-ISDN: hidralazina y dinitrato de isosorbida; IC: insuficiencia cardíaca; IVA: ivabradina; ARM: antagonista de los receptores mineralocorticoides, PLBO: placebo; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. Adaptada de Tromp et al. (2022)7
El ARNI (HR: 0,75; IC 95%: 0,66-0,85) y los ARM (HR: 0,76; IC 95%: 0,67-0,85) se asociaron con la mayor reducción de la mortalidad por cualquier causa, seguidos de los BB (HR: 0,78; IC 95%: 0,72-0,84), IECA (HR: 0,89; IC 95%: 0,82-0,96), iSGLT2 (HR: 0,88; IC 95%: 0,78-0,99) y ARA II (HR: 0,95; IC 95%: 0,88-1,02).7
Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis en red apoyan el tratamiento de los pacientes con IC-FEr con una combinación de ARNI, BB, ARM e iSGLT2.7
Pregúntate qué puedes hacer para optimizar el tratamiento para tus pacientes con IC-FER. Es momento de ser inconformistas
Haz clic aquí para registrarte y obtener más información sobre cómo iniciar la cuádruple terapia con ENTRESTO®
* Indicado para pacientes adultos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida.
† Los pacientes se caracterizaron por el uso y la dosis iniciales de IECA/ARA II/ARNI, BB y ARM. Antes de la aprobación/uso generalizado de los iSGLT2 en la IC-FEr.
‡ Los pacientes del grupo de cuidados habituales fueron dados de alta y recibieron seguimiento según la práctica local hasta el día 90 después de la aleatorización, cuando fueron atendidos por el personal del estudio. Para los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de cuidados intensivos, el tratamiento siguió un algoritmo que combinaba la optimización de los tratamientos orales para la insuficiencia cardíaca y visitas frecuentes, que incluían mediciones de los niveles circulantes de NT-proBNP para evaluar la congestión. Para los pacientes de este grupo, el primer ajuste de la dosis se produjo justo después de la aleatorización (en los 2 días anteriores al alta hospitalaria prevista), cuando se recetó a los pacientes un tratamiento médico con VV, bloqueantes de la renina-angiotensina (es decir, IECA [o ARA II si no toleraban los IECA] o ARNI) y ARM con dosis ajustadas, por lo menos, a la mitad de las dosis óptimas. Las dosis que se consideran óptimas se proporcionan en el apéndice (pág. 5). El personal del estudio evaluó a los pacientes 1, 2, 3 y 6 semanas después de la aleatorización (es decir, al inicio del estudio). Además, a las 2 semanas de la aleatorización, se debería haber alcanzado la dosis óptima ajustada al alza de BB, IECA/ARA II o ARNI y ARM en caso de que fuera segura. Se realizó una visita de seguridad adicional 1 semana después de cualquier ajuste de la dosis al alza para los pacientes en los que se tuvo que retrasar el ajuste de la dosis al alza. La seguridad y la tolerabilidad se evaluaron en las semanas 1, 2, 3 y 6 con una exploración física completa y evaluaciones analíticas de NT-proBNP, sodio, potasio, glucosa, función renal y hemoglobina. Dado que el estudio se diseñó y llevó a cabo en su mayor parte antes de que los inhibidores del SGLT2 estuvieran aprobados o disponibles para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y que estos medicamentos se empezaron a utilizar en una fase tardía del estudio, no se recetaron a la mayoría de los pacientes.
Abreviaturas:
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina; ARM: antagonista de los receptores mineralocorticoides; ARNI: inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina; BB: betabloqueante; CV: cardiovascular; ECA: enzima convertidora de angiotensina; HFSA: Heart Failure Society of America; HR: cociente de riesgos instantáneos; IECA: inhibidor de la ECA; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95 %; IC-FER: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; iSGLT2: inhibidor del SGLT2; NT-proBNP: porción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B; SGLT2: cotransportador de sodio/glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TMDG: terapia médica dirigida por guías; VI: ventrículo izquierdo.
Referencias:
1. Greene et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 24;72(4):351-366. https://doi:10.1016/j.jacc.2018.04.070. 2. Sharma et al. Optimizing Foundational Therapies in Patients With HFrEF: How Do We Translate These Findings Into Clinical Care? JACC Basic Transl Sci. 2022 Mar 2;7(5):504-517. https://doi:10.1016/j.jacbts.2021.10.018. 3. Peterson et al. Treatment and risk in heart failure: gaps in evidence or quality? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):309-15. https://doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.879478. 4. Bhatt et al. Virtual optimization of guideline-directed medical therapy in hospitalized patients with heart failure with reduced ejection fraction: the IMPLEMENT-HF pilot study. Eur J Heart Fail. 2021 Jul;23(7):1191-1201. https://doi:10.1002/ejhf.2163. 5. Mebazaa et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938-1952. https://doi:10.1016/S0140-6736(22)02076-1. 6. Heidenreich et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032. https://doi:10.1161/CIR.0000000000001063. 7. Tromp et al. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. https://doi:10.1016/j.jchf.2021.09.004.
Con receta Médica. Reembolsado por el SNS, aportación normal. PVL Entresto 24 mg/26 mg 28 comprimidos 59,36 €. PVL Entresto 49 mg/51 mg 56 comprimidos 118,72 €. PVL Entresto 97 mg/103 mg 56 comprimidos 118,72 €. La indicación Insuficiencia cardiaca pediátrica está pendiente de tramitación de precio y condiciones de financiación.