Dado que se trata de un paciente joven, con buen estado general, con un melanoma BRAF MUTADO que ha recidivado en curso de tratamiento adyuvante con inmunoterapia con anti-PD1, la respuesta correcta sería la combinación de Dabrafenib-Trametinib, en base a dos estudios pivotales fase III, el estudio COMBI-d1 y COMBI-v2. En ambos estudios se comparó la combinación de dabrafenib y trametinib con dabrafenib o vemurafenib respectivamente, en primera línea para pacientes con melanoma metastásico o irresecable con mutación BRAF V600 y en ambos se observó un beneficio significativo a favor de la combinación en términos de tasas de respuesta, supervivencia libre de progresión y supervivencia global.

En el análisis de supervivencia combinado de ambos estudios pivotales a 5 años de seguimiento se analizaron los datos de 563 pacientes tratados de dabrafenib-trametinib. En este análisis se mostró una tasa de supervivencia libre de progresión del 21% (IC 95% 17-24) a los 4 años y del 19% (IC 95% 15-22) a los 5 años, con una mediana de supervivencia libre de progresión de 11.1 meses (IC 95% 9.5 to 12.8). La tasa de supervencia global fue del 37% y 34% a los 4 y 5 años respectivamente, con una mediana de supervivencia global de 25.9 meses (95% CI, 22.6 to 31.5) para dabrafenib-trametinib. En aquellos pacientes con menos de 3 localizaciones metastásicas y LDH normal, la tasa de supervivencia libre progresión y superviencia global a los 5 años fue del 31% y 55%, respectivamente3.

Así mismo, en el estudio fase III COMBI-i donde pacientes con melanoma metastásico BRAF mutados eran randomizados a recibir tratamiento en primera línea con dabrafenib-trametinib-spartalizumab vs dabrafenib-trametinib-placebo como brazo control, se mostró una tasa de supervivencia libre de progresión del 36% a los 2 años con una mediana de supervivencia libre de progresión de 12 meses (95% CI, 10.2 to 15.4) para dabafenib-trametinib-placebo4.

Pero debemos tener en cuenta que en ninguno de estos estudios tenemos representados a los pacientes que recaen durante o tras haber recibido tratamiento adyuvante con anti-PD1 como es el caso de nuestro paciente.

No disponemos actualmente de estudios prospectivos que evalúen la mejor opción de tratamiento tras recaida al tratamiento adyuvante con inmunoterapia, y solo disponemos de datos retrospectivos, como por ejemplo, los de este estudio multicéntrico donde se analizaron los datos de 136 pacientes con recidiva de melanoma cutáneo durante o tras un tratamiento adyuvante con anti-PD1 en monoterapia o en combinación con ipilimumab5. En este estudio el 76% recidivaron durante el transcurso del tratamiento y un 57% presentaron recaida a distancia. De estos pacientes que recidivaron durante el tratamiento, ninguno de ellos respondió al tratamiento con anti-PD1 en monoterapia, un 24% respondieron al tratamiento con ipilimumab (solo o en combinación) y el 78% respondieron al tratamiento con inhibidores de BRAF/MEK.

 

Bibliografía:

1.Long GV, Stroyakovskiy A, Gogas H, Levchenko E, de Braud F, Larkin J. et al. Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 BRAF-mutant melanoma: a nulticentre, doublé-blind, phase 3 randomized controlled trial. Lancet 2015;386:444-451.

2. Robert C, Karaszewska B, Schachter J, Rutkowaki P, Mackiewicz A, Stroiakovski D et al. Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. N Engl J Med 2015;372(1):30-9

3. Robert C, Grob JJ, Stroyakovskiy D, Karaszewska B, Hauschild A, Levchenko E et al. Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med. 2019;381(7):626-36

4. Dummer R, Long GV, Robert C, Tawbi HA, Flaherty KT, Ascierto PA et al. Randomized Phase III Trial Evaluating Spartalizumab plus Dabrafenib and Trametinib for BRAF V600-Mutant Unresectable or Metastatic Melanoma. J Clin Oncol. 2022 May 1;40(13):1428-38.

5. Owen CN, Schoushtari AN, Chauhan D, Palmieri DJ, Lee B, Rohaan MW et al. Management of early melanoma recurrence despite adyuvant anti-PD1 antibody therapy. Ann Oncol 2020 Aug;31(8):1075-82.

 

Recidiva de melanoma durante el tratamiento adyuvante con inmunoterapia

Dra. Maria José Lecumberri Biurrun

Oncología Médica. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona)
 

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